Kristina Taube: Echt jetzt?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: gendersensible Medizin in der Neurologie.

Kristina Taube: Ein Podcast der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Kinderwunsch und MS schließen sich nicht aus. Das sollte eigentlich hinlänglich bekannt sein. Oder? Wie es in der Praxis tatsächlich aussieht, welche Optionen Patientinnen in der Phase der Familienplanung des aktuellen Kinderwunsches haben, was bei einer Schwangerschaft zu berücksichtigen ist und wie es danach weitergeht, darum soll es in dieser Folge des DGN Podcasts zu gendersensibler Medizin in der Neurologie gehen. Und ich freue mich sehr, Eine wirklich ausgewiesene Expertin zu diesem Thema interviewen zu dürfen, Professorin Kerstin Hellwig. Sie leitet eine neurologische Praxis mit Schwerpunkt Multiple Sklerose und anderen neuroimmunologischen Erkrankungen in Castrop-Rauxel und ist die Initiatorin des deutschsprachigen Multiple Sklerose-Kinderwunschregisters. Frau Professorin Hellwig, schön, dass Sie sich an diesem Format beteiligen. Beim Thema Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit mit MS ist die Forschung ja inzwischen recht gut aufgestellt. Gibt es denn noch Unsicherheiten, die immer wieder auftauchen, sowohl auf Seite der Betroffenen als auch bei Behandelnden?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Es gibt einige qualitative und quantitative Untersuchungen und nach wie vor ist die Angst von den Betroffenen groß, dass sie irgendwie einen Schub kriegen nach der Geburt. Und dann bestehen beidseitig Bedenken, wohl seitens der Ärzte als auch der Frauen, dass man dem Kind irgendwie schadet durch eine Medikamentenexposition. Und wir haben auch im Rahmen von einer internationalen Studienprojekt gemacht. Und da war es den Frauen auch nochmal wichtig zu sagen, dass sie gerne auch Langzeitdaten hätten zur Kindesentwicklung nach der Exposition, weil wir mittlerweile doch mehr, zumindest kurzfristige Daten zur Exposition in der Schwangerschaft und dann im direkten Schwangerschaftsoutcome oder vielleicht im ersten Jahr nach der Geburt haben mittlerweile.

Kristina Taube: Wann sollte denn das Thema Kinderwunsch in der Behandlung angesprochen werden?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Am besten früh und sofort und immer wieder, weil so ein Kinderwunsch kann sich verändern, neue Partnerschaftskonstellationen und so weiter. Am besten ist es schon so, dass man es in seiner Liste, die man vielleicht abhakt, so in der Konversation auch immer mal wieder mit drin hat und immer mal einfach anspricht, gegebenenfalls auch ⁓ Medikamente zu wechseln oder zu beraten.

Kristina Taube: Ist das vielleicht zu Beginn der Therapiewahl auch gleich relevant? meine, wenn ich jetzt beispielsweise eine 18-jährige Patientin habe, muss ich das Thema echt schon ansprechen?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Anfang sowieso. Zu Anfang unbedingt. Erste Frage eigentlich mit. Es ist mit einer der Fragen, die uns dann auch dahin leitet, welche Therapie wir aussuchen. Aber nicht nur das. Also zum Anfang gehört sowieso dazu, aber auch so zwischendurch sollte man es immer noch mal ansprechen.

Kristina Taube: Es gibt ja sehr viele verschiedene Verlaufsformen, verschiedene starke Verlaufsformen bei der Multiplenis-Glurose. Welche Patientinnen könnten denn theoretisch bedenkenlos einfach in die Kinderplanung einsteigen? Und bei welchen Krankheitsverläufen ist es im Idealfall vielleicht besser, eine Schwangerschaft etwas länger im Voraus zu planen?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Das kann man heutzutage gar nicht mehr so sagen. Früher haben wir gesagt, dass man ein Jahr stabil sein sollte, weil wir aber noch nicht so effektive Medikamente hatten und nicht so genau wussten, wo die Reise hingeht. Mittlerweile ist in der gesamten MS-Behandlung auch so ein Trend, dass man eher effektivere Medikamente früh auch schon einsetzt. Und in Kombination werden Frauen mit einer MS auch älter, wenn sie anfangen, schwanger zu werden. Und da muss man eine gute individuelle Abwägung finden. Es ist sicherlich auch ein Unterschied, ob jemand 25 ist und eine MS-Diagnose jetzt bekommen hat. Der kann eher ein Jahr warten, auch nochmal mit einer Kinderplanung, als jemand, der 42 ist und eine MS-Diagnose hat, aber eigentlich vielleicht gerade in der Kinderplanung war. Deswegen kann man das nicht so dogmatisch festlegen. Ich habe mich Wir werden hoffentlich neue Guidelines kriegen, Leitlinien von der ECTRIMS, europäische oder weltweite Leitlinien. Und ich hoffe, dass wenn wir abstimmen werden, dass dieses Jahr Krankheitsstabilität da rauskommt.

Kristina Taube: Immuntherapeutika bekommen Frauen immer noch deutlich seltener als Männer, obwohl sie ja häufiger von MS betroffen sind. Ist da irgendwie auch die Sorge vorhanden, dass diese sich schädigend auf die Fruchtbarkeit auswirken können?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Ich glaube, mit der Fruchtbarkeit, das ist sowieso ganz interessant, gibt es super wenige Studien zur Fruchtbarkeit. Aktuell gehen wir eigentlich nicht davon aus, dass sie eingeschränkt ist bei Frauen mit einer MS. Zu den Medikamenten gibt es so gut wie gar nichts. Ich glaube, es hängt eher damit zusammen, dass man Sorge hat bei einer entsprechenden Schwangerschaft, dem Kind Schaden zuzufügen. Es gibt auch einfach einige Frauen, die wollen vielleicht gar Medikamenten-Exposition. ⁓ Wenngleich das nach meiner jetzt wirklich langjährigen Erfahrung, das schon auch mit der Sicherheit der Beratung zusammenhängt. Wenn man die Daten gut kennt und Frauen sicher beraten kann, entscheiden sich schon auch viele ihre MS-Medikation zumindest bis zum Eintritt der Schwangerschaft beizubehalten. Ich glaube, es ist eher nicht die Fruchtbarkeit, sondern eine geplante oder angestrebte Schwangerschaft.

Kristina Taube: Würden Sie sagen, dass Frauen mit MS im gebärfähigen Alter, also so zwischen 20 und 45, gut versorgt sind? Also ich meine das jetzt nicht so global, sondern wirklich national, weil Sie sind ja Experten, Sie kennen sich aus, aber wie sieht denn das aus mit Kollegen, die vielleicht nur wenige MS-Patienten sehen?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also sagen wir mal so, ich bin optimistisch und es wird immer besser. Aber in Teilen kommt das schon noch vor. ist schon so, dass zum Teil, und das sehen wir auch im Register, das werten wir auch gerade aus. Das finde ich eine ganz interessante Fragestellung. Wie viel bleiben eigentlich auf Therapien, die ihre Krankheitsaktivität nicht so optimal kontrollieren? Und was passiert dann in der Schwangerschaft mit den Typen? in der Schwangerschaft und nach der Geburt. Also das ist gerade so ein ganz aktuelles Forschungsthema von uns, und darauf zielt das ja auch so ein bisschen ab, diese therapeutische Inertia dass Frauen vielleicht weniger gut behandelt werden und auch weniger häufig effektive Therapien kriegen. Da gab es eine ganz gute Publikation von den französischen Kollegen. Und ja, das passiert auch in Deutschland.

Kristina Taube: Welche Schritte müssten unternommen werden, damit sich die Situation verbessert? Also, wahrscheinlich Aufklärung

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Ja, das ist Aufklärungs- Daten. Das ist durch eine Unsicherheit bedingt. Die vermeintlich schlechtere Wahl ist tatsächlich das sichere Medikament. Das sind bei uns halt die Injectables, also die Interferone und Glatirameracetat sind super sichere Medikamente, die sind seit 30 Jahren auf Markt und jetzt dauert's ungefähr 27 Jahre bis man das reproduktionstoxische Potenzial von Medikamenten bestimmt hat. Bei denen wissen wir, da haben wir viele tausend Schwangerschaften, die sind sicher. das, es dauert auch fast nochmal genauso lange, bis sich medizinisches Wissen in der Community verteilt. Und das muss ich jetzt langsam umwälzen. Und da sind wir aber in diesem Prozess, glaube ich, schon ziemlich gut dabei. Zumal diese MS-Community, würde ich sagen, auch aus Ärzten besteht, die einfach Wenn man MS macht, man so einen schnelleren Wechsel auch mögen, weil da einfach so viele neue Medikamente in wenigen Jahren dazugekommen sind, wie bei wenig anderen Krankheitsbildern.

Kristina Taube: Okay, ich weiß, das ist jetzt eine relativ schwierige Frage, weil man es ja immer sehr individuell betrachten muss, aber so versuchen wir es trotzdem mal so im Ganzen. Wie sieht Ihrer Meinung nach die ideale MS-Therapie aus?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Die ideale MS-Therapie ist tatsächlich Freiheit von Krankheitsaktivität. Die absolut ideale MS-Therapie ist quasi auch Freiheit von subtiler Progression. PIRA nennen wir das ja, Progression Independence of Relapse Activity. Da haben ja die hochaktiven Medikamente dieses langsame, subtile Fortschreiten selbst bei schubförmigen Verläufen quasi demaskiert, weil gar keine Schübe mehr auftreten. Das wäre das Ideale. Bei der schubförmigen MS sind wir aber schon relativ weit gekommen, dass wir bei einem, wenn wir die gut therapieren bei einem wirklich hohen Prozentsatz über 90 Prozent keine Schübe, keine neuen T2-Läsionen, das kriegen wir schon ⁓ Und das Gute ist, dass bei diesen neuen Therapieoptionen auch einige dabei sind, die einen schubfrei durch die Schwangerschaft kommen lassen und auch nach der Geburt, wo wir eigentlich ein erhöhtes Schubrisiko haben, die dann auch noch so anhaltend wirksam sind oder wenn man sie wieder neu gibt, da gibt es auch noch ein paar offene Fragen, dass auch nach der Geburt tatsächlich dieser Peak nicht mehr stattfindet.

Kristina Taube: Welche wären das zum Beispiel?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Das sind schon die Anti-CD20-Antikörper und da gibt es aber auch noch so ein paar offene Fragen zu den hochdosierten wir die meisten Daten zum Ofatumumab werden, hoffentlich noch kommen. Cladribin haben wir auch sehr schöne Daten, auch im Moment in der Auswertung. So eine kleinere Kohorte ist schon veröffentlicht. Oder Natalizumab, wenn man's durchgibt. Das gilt für die hochaktive MS oder die aktive MS. Es gibt ja auch Leute, die wirklich einen milden Verlauf haben, auch wenn wir mit höhereffektiven Therapien früher beginnen, gibt es diese Leute trotzdem. wenn die gut kontrolliert sind auf so einer Injectable Therapie, dann kann man auch relativ gefahrenlos so eine Schwangerschaft planen. Und ohne dass man da jetzt ein erhöhtes Schubrisiko hat, wenn man manche Medikamente absetzt. Und das war halt auch gar nicht klar in dieser ganzen Historie der neuen Medikamentenentwicklung, wie Fingolimod oder Natalizumab. Dann schützt die Schwangerschaft plötzlich nicht mehr vor Schüben. Es kommt zu einem Rebound und auch nach der Geburt steigt das Risiko noch mal stärker an.

Kristina Taube: Also sie haben jetzt gesagt, die Medikamente kann ich auch weiternehmen in der Schwangerschaft. Mittlerweile. Also Natalizumab und Fingolimod und Cladribin setze ich ab.

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also es gibt welche, sind kontraindiziert, die setzt man ab. Das Ganze ist S1P, Teriflunomid und Cladribin ist auch kontraindiziert. Das Cladribin hat einen nachhaltigen Effekt und führt zu einer ziemlich großen Schubfreiheit, sowohl in der Schwangerschaft als auch nach der Geburt. Und das Natalizumab kann man als monoklonalen Antikörper tatsächlich weitergeben.

Kristina Taube: Okay, wenn ich einen ausdrücklichen Kinderwunsch verspüre, dann kann ich das Ganze ja relativ gut vorbereiten. Ich kann mich mit meiner Neurologin, meinem Neurologen besprechen, mit meiner Gynäkologin besprechen. Aber was ist jetzt, wenn ich ungewollt oder ungeplant schwanger werde? Wie kann man dann mit eventuellen Unsicherheiten auch umgehen?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also das hängt erstmal vorneweg. Aus den USA gibt es Zahlen, dass 50 Prozent der Schwangerschaften ungeplant sind. Das glaube ich in Deutschland nicht. Das ist nicht meine Erfahrung zum einen jetzt bei den Frauen mit einer MS. Andere Schwangere habe ich ja nicht. Und dann habe ich noch einen gewissen Selectionbias Aber das sind nicht 50 Prozent, das ist auf jeden Fall weniger. Und es hängt extrem davon ab, welche Medikamente man... ⁓ bekommen hat. Bei vielen ist es unkritisch und man kann die einfach absetzen. Und bei einigen hat man eben so ein Rebound-Risiko, wenn man sie absetzt. Und da muss man dann wirklich individualisiert sprechen. Ob man über eine andere Therapie, die man dann in der Schwangerschaft weiterführt, geht. Am besten ist es da wirklich sofort den Neurologen aufzusuchen und den individuellen Fall zu besprechen.

Kristina Taube: Wann würden Sie empfehlen, sich zusätzliche Unterstützung einzuholen, von neurologischen Expertinnen und Experten mit einer ausgewiesenen Erfahrung für MS?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Tatsächlich schreiben mir auch ganz viele Kollegen sehr niederschwellig eine E-Mail, wenn irgendwo ein Problem auftaucht. Dadurch, dass wir die Schwangerschaften sammeln und wir haben ungefähr 400, 500 Schwangerschaften im Jahr, sind tatsächlich einige Sachen schon mal vorgekommen. Die MS ist ja eine nicht so häufige Erkrankung, eine Schwangerschaft noch viel seltener. Und tatsächlich gibt es dann aber auch andere Fragestellungen, die habe ich jetzt auch noch nicht erlebt. Dann muss man da irgendwie gucken. Heute habe ich zum Beispiel eine E-Mail gekriegt von einer Kollegin aus Norwegen, die eigentlich Retuximab geben wollten bei frühgeborenen Zwilling jetzt in der 24. Schwangerschaftswoche. Und da wäre ich zum Beispiel auch zurückhaltend mit dem Stillen. Das ist auch so ein Fall. Und da haben wir jetzt irgendwie eine andere Lösung erarbeitet. Da gibt es sicherlich schwere und einfache Fälle, aber es gibt MS-Ambulanzen oder auch bei komplizierten Fällen gerne noch mal eine E-Mail schreiben. Irgendwie findet man doch meistens eine Lösung und auch eine ganz gute.

Kristina Taube: Sie hatten jetzt gerade das Stillen angesprochen. In diesem speziellen Fall meinten Sie, wären Sie da vorsichtig, das zu empfehlen. Aber generell ist das Stillen ja positiv zu bewerten, auch mit MS, oder?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also grundsätzlich können die alle stillen, wenn sie möchten, das ist ganz wichtig. Und mittlerweile haben wir auch immer mehr Medikamente, unter denen man auch stillen kann oder könnte, wenn es die Krankheitsaktivität verlangt.

Kristina Taube: Wie gelingt denn eine optimale medizinische Versorgung in der Schwangerschaft? Also auch wieder so bezogen auf alle Verläufe.

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also eine Frau mit einem multiplen Sklerosis ist generell per se keine Risikoschwangerschaft. Und häufig verlaufen die einfach ganz komplikationslos, weil die Schwangerschaft auch vor Schüben schützt. Normalerweise in speziellen Situationen nicht. Und ich glaube, in den meisten Fällen reicht einfach eine gute normale, die gute fachärztliche neurologische Betreuung, die man hat. Und wenn das dann in seltenen Fällen komplexer wird, Dann Rücksprache nochmal mit einer Spezialambulanz, wie gesagt, oder tatsächlich auch mit mir. Aber in den meisten Fällen reicht das die normale gynäkologisch-neurologische Betreuung.

Kristina Taube: Nach der Geburt steigt ja auch die Krankheitsaktivität wieder an. Wie kann denn diese Phase medizinisch gut begleitet werden?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Tatsächlich ist es so, dass dieser Anstieg, das sind aber auch sehr neue Ergebnisse. Früher dachte man, naja Gott, steigt an, aber so richtig tun konnte man nichts. Man hat dann entweder gestillt oder mit der Medikation wieder angefangen oder die dritte Möglichkeit keins von beiden. Das ist jetzt total anders. Also erstens haben wir Medikamente, die länger wirken und wir sehen diesen Schubanstieg gar nicht mehr so. Wir haben jetzt tatsächlich und das ist schon sehr faszinierend, wie ich finde. In den letzten Dekaden, auch mit diesen ganzen Medikamenten, vor ungefähr 30 Jahren, wir herausgefunden, Schubrate sinkt in der Schwangerschaft, steigt dann an nach der Geburt. Okay, dann haben wir auch herausgefunden, ein Risikofaktor für den Schubanstieg nach der Geburt ist ein höherer IDSS, ein Schub im Jahr vor der Schwangerschaft und ein Schub in der Schwangerschaft. Dann kam viele neue Therapien, dann hat man herausgefunden, okay, wenn man jetzt auf Kategorie 2, 3, sprich Fingolimod oder Natalizumab ist und diese Medikationen absetzt, ist das ein Risikofaktor, schon für Schübe in der Schwangerschaft, aber auch nach der Geburt. Aber das Fehlen von Schüben im Jahr vor der Schwangerschaft war kein Risikofaktor mehr, weil die Medikamente einfach die Krankheitsaktivität maskiert haben. Und jetzt gehen wir noch mal einen Schritt weiter, wo wir die Anti-CD20-Antikörper haben und auch das Cladribin wo wir sehen, wenn wir jetzt vorher eine richtige Therapie einleiten, dann haben wir auch sowohl in der Schwangerschaft keinen Rebound, aber auch Postpartum, nochmal niedrigeres Schubrisiko. Also das ist schon ganz faszinierend und die beste Möglichkeit, diese postpartalen Schübe zu reduzieren, ist tatsächlich eine gute Planung vorher. Ansonsten gibt es jetzt keine Verhaltensänderung, was Patientinnen selber machen können, wie irgendwas spezielles Essen, Vitamin nehmen, Entbindung ist egal, auch die Art der Anästhesie, das beeinflusst alles, das postpartale Schubrisiko nicht.

Kristina Taube: Viele Daten, die wir heute haben zu Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit, die sind ja auch durch das deutschsprachige Multiple Sklerose- Kinderwunschregister gesammelt worden und das haben Sie vor 20 Jahren gemacht. Und ich habe jetzt gerade gelesen, dass Sie mittlerweile 5.000 Schwangerschaften dokumentiert haben. Wie kam es denn damals zu dieser Initiative?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: gegründet Also deswegen freue ich mich auch sehr über diesen Podcast. Vielen Dank, weil das ein Geburtstagsjahr ist für uns. also 2006 und nahezu an Pfingsten haben wir angefangen, erst mal retrospektiv mit diesen Schwangerschaften. die Geschichte ist eigentlich ganz, ganz witzig. Ich war die einzige Frau in unserer MS-Gruppe und ich war schwanger und wir hatten einen Patiententag. Das war aber schon 2004. Und dann hat mein Kollege, mein männlicher Kollege, gesagt, du bist eine Frau, du bist schwanger, dass die MS-Patienten sind auch Frauen vorwiegend, du machst mal so ein Schwangerschaftsworkshop. Da habe ich gesagt, okay, ich mach das. Und dann haben die mich ganz viele Sachen gefragt, die ich nicht beantworten konnte. Und aber fand vielleicht auch, weil ich selber schwanger war, dass man diese Fragen beantworten müsste. Also auch gerade zu Medikamenten-Expositionen stillen. Damals waren die Injectables dann erst zugelassen, noch nichts anderes. Und so entstand die Idee des Registers.

Kristina Taube: Warum, denken Sie, dieses Register weiterhin wichtig, gerade auch jetzt zum Jubiläum?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also mittlerweile machen wir ein Feintuning auch. Zum Beispiel mit dem Natalizumab haben wir herausgefunden, wann wirklich der beste Zeitpunkt ist, ⁓ das Medikament zu beenden. ⁓ da reden wir von zwischen der 30. ⁓ 34. ⁓ ⁓ würde ich sagen, das ist schon ein echtes Feintuning. ⁓ erstens gibt es noch viele neue Medikamente. ⁓ ist dazugekommen, ⁓ wirklich nicht nur die Schwangerschaftsexposition wichtig ist, sondern im Moment haben wir auch so ein Dieses Jahr ein Grant gekriegt von der National MS Society in USA, dass wir die Kleinkinderentwicklung langzeitmäßig auch verfolgen. Und dann gibt es jetzt auch zunehmend Studien, wo man die Medikamente in der Milch misst, versucht auch einen biologischen zu gucken, ist das Medikament im Kind vorhanden oder gibt es einen biologischen Effekt im Kind, ⁓ auch so eine Vereinbarkeit zum Stillen zu ermöglichen. Und das gibt uns noch mal mehr Freiheit, dass die Frauen zum Beispiel auch einfach so lange stillen können, wie sie wollen. Früher hat man vielleicht gesagt, ja, drei bis sechs Monate, dann lieber abstillen, wieder mit Therapie anfangen. Wenn ich die Krankheitsaktivität gut kontrollieren kann, vielleicht beides kombinieren kann, können die auch ein Jahr oder zwei stillen, wenn sie möchten.

Kristina Taube: Welche Erkenntnisse konnten in den letzten Jahren darüber hinaus noch gewonnen werden?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also wir haben wirklich viel publiziert, jetzt wenn Sie meinen bei uns aus dem Register, also viel zu Medikamentenexpositionen in der Schwangerschaft, dann aber auch in der Stillzeit. Dann haben wir wirklich die größte Kohorte, das haben wir erst dieses Jahr veröffentlicht von Kindern, die unter monoklonalen Antikörpern gestillt worden sind. haben geguckt, wie häufig werden die hospitalisiert, bekommen die Antibiotika, wie entwickeln die sich, haben keinen Unterschied gefunden zu einer gematchten Kohorte. Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass das ausschließlich Stillen einen schubprofilaktrischen Effekt hat, das vielleicht bei einer mildmoderaten MS der einzige modifizierbare Verhaltensfaktor. Und jetzt Im Moment arbeiten wir gerade an so einer Riesenschubauswertung, was ich eben schon gesagt habe, stratifiziert nach den verschiedenen Medikamenten und eben nochmal Kleinkinder Nachverfolgung Und auch an was wir gearbeitet haben in der Vergangenheit sind Daten zu künstlicher Befruchtung und dem Schubrisiko. Da hat man zum Beispiel in den ersten Studien gesehen, dass das Schubrisiko erhöht war. Und Daten, die von einer Doktorandin von mir zweimal auch auf dem amerikanischen Neurologen-Kongress vorgestellt worden sind, der Nele Range, die haben aber gezeigt, dass in einer modernen Kohorte das Schubrisiko gar nicht erhöht ist und dass, wenn die Frauen unter einer Immuntherapie in diese reproduktionsmedizinische Behandlung reingehen, dass das Schubrisiko dann noch mal reduziert ist.

Kristina Taube: Wie würden Sie sagen, hat sich die medizinische Versorgung von Frauen mit MS auch durch dieses Register mit verändert? Also ich sage jetzt nochmal so, der Hintergrund ist ja, dass wir dieses Thema gendersensible Medizin in der Neurologie hier besprechen wollen und ich finde eben gerade dieses Register, dieses Kinderwunschregister, das ist so ein schönes Beispiel eigentlich dafür, dass man da eben wirklich auch was erreichen kann.

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Ja, wissen Sie was, da haben Sie total recht. Und das ist so ein spannender Weg am Ende. Als wir angefangen haben, ging es wirklich nur ⁓ Medikamentenexposition und die kindliche Sicherheit. Auch für mich. Und wir sind in Deutschland vielleicht auch mit dem Thalidomid nochmal besonders gebranntmarkt. Dann hat sich das aber verändert, als plötzlich klar wurde, dass die Frauen wirklich auch gefährdet waren. ⁓ wenn das Natalizumab oder das Fingolimod abgesetzt worden sind, da sind zum Teil wirklich superschwere Schübe aufgetreten. Und dann ist ein Prozess eingetreten, die letzten fünf bis zehn Jahre, und das ist ganz spannend da dabei zu sein, dass nicht nur diese kindliche Sicherheit im Vordergrund steht, sondern auch eine chronisch kranke Frau auch ein Recht hat, auch auf eine Stabilität und eine gute Krankheitskontrolle und dass man versucht, beides bestmöglich unter einen Hut zu bringen. Und das ist so ganz spannender Weg in der Medizin. Da sind wir jetzt mit dem MS-Register nur für diese spezielle Erkrankung so ein kleiner, wenn auch, würde ich auch sagen, wichtiger Baustein. Aber das verändert sich gerade überhaupt in der gesamten Medizin, weil Frauen sowieso auch älter werden, wenn sie schwanger werden. Die waren früher immer ausgeschlossen von Studien. Und mittlerweile zieht sogar auch die Industrie mit und es werden auch Studien mit Schwangeren oder Stillenden gemacht, wie jetzt zum Beispiel die SOPRANINO-Studie mit dem Ocrelizumab ab. Und das führt wirklich dazu, dass man das, man kann das erforschen und man kann auch die Versorgung verbessern. Und das ist absolut passiert bei der MS.

Kristina Taube: Wie war das zu Beginn, als Sie angefangen haben? Wurden Sie da belächelt oder wurden Sie ernst genommen?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Ich glaube, ernst genommen nicht. weiß gar nicht. Also ich glaube, man dachte, das kann jetzt keinen Schaden. Und dass es jetzt so groß würde oder so, das hätte ich auch nicht gedacht, dass ich irgendwann 20 Jahre später sitze und 5000 Schwangerschaften habe. Und tatsächlich wusste ich ja auch am Anfang gar nicht, wie das geht. So ein Register oder so. Ich habe das einfach gemacht. Aber ich glaube auch, dass wir diesen prospektiven Follow-up eine sehr gute Datenqualität haben. Wir haben auch Daten sammeln für die Zulassungsbehörden, wenn neue Medikamente auf den Markt kommen. Und das zeigt aber auch nochmal, dass man das schaffen kann. Und das Ding ist ja, dass man so eine Versorgungssituation total verbessern kann. Und das Ding ist ja, dass es früher vor 30 Jahren, als die ersten auf den Markt kamen, überhaupt noch nicht mal eine Auflage gab, ein Schwangerschaftsregister und Expositionsdaten zu sammeln. Also da gab es auch so ein Shift von den Zulassungsbehörden. Und ich glaube, dass diese ganze Frauengesundheit, gendersensible Medizin, da ist die Schwangerschaft ja nur ein kleiner Ausschnitt und die Stillzeit Wichtiger, aber nur kleiner. Aber das zeigt schon, dass man das auch gut erforschen kann und auch verändern kann, finde ich.

Kristina Taube: Wo würden Sie sagen, so die großen Herausforderungen in kommenden Jahren? Also vor allem bezogen jetzt auf die Multiple Sklerose und auf ihr Spezialgebiet.

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also das ist auf einem super guten Weg. Also das ist auf einem so guten Weg, dass ich vielleicht sogar, weiß ich nicht, in zehn Jahren arbeitslos bin, forschungsmäßig. Da ist jetzt schon noch so bisschen Feintuning. ist die Frage, ist zum Beispiel das Ufatumumab was ja niedriger dosiert ist, hat das genauso eine gute Schubfreiheit wie die Hochdosierten? Sowas werden wir aber alles in nächsten ein, zwei Jahren rauskriegen. Da läuft auch noch eine Stillstudie dazu, dann auch zu dem Ublituximab zum Beispiel. Solche Sachen, was ist bei Magenklat nach Jahr vier oder fünf so ein Feintune. Und die Langzeitbeobachtung, das findet jetzt noch statt. Die große Challenge für die MS, die schubförmige können wir schon ziemlich super therapieren. Und die große Herausforderung ist sicherlich insgesamt die chronisch progrediente MS. Da noch andere Behandlungsmöglichkeiten zu haben. Jetzt ist eine positive Empfehlung für ein neues Medikament gegeben worden. Das Tolebrutinib für die sekundär chronisch progrediente MS ohne Schübe. Das sind aber ganz wenig Schwangere, die da in Frage kommen. Da werden wahrscheinlich vielleicht auch ein paar mal sein. Da muss man gucken. Sicherheitsdaten gibt es zu dieser Medikamentengruppe nicht aber ⁓ Das ist generell für die MS eine große Herausforderung. Und wenn Sie jetzt zu dieser Genderfrage, da haben wir auch ein Forschungsprojekt über diese BMBF-Ausschreibungen. Was ich persönlich noch sehr spannend finde zu diesen Genderfragen ist, wirken die Medikamente genauso gut bei Frauen oder bei Männern? Da habe ich überhaupt keine Zweifel bei der schuförmigen MS. Bei der primär chronisch progredienten hat zum Beispiel das Ocrelicumab war, bei Frauen hatte eigentlich keine Wirkung auf die Behinderungsprogression. Das ist das eine, dass wir das, glaube ich, für chronisch-prognogente Verläufe noch mal besser herausführen müssen. Und das zweite ist, wie ist denn das Nebenwirkungsprofil bei Medikamenten? Wenn man sich überhaupt Nebenwirkungen nach Zulassung von Medikamenten anguckt, werden acht von zehn Medikamenten vom Markt genommen oder kriegen einen Warnhinweis, weil Nebenwirkungen bei Frauen auftreten. Und diese RCTs sind ja nur eine kleine, sehr ausgewählte Behandlungsgruppe, was nicht immer was mit dem richtigen Leben danach zu tun hat.

Kristina Taube: Was empfehlen Sie schlussendlich jeder Neurologin, jeden Neurologen in der Patientenversorgung, ⁓ einen sensiblen Umgang mit Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit mit MS zu gewährleisten?

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Also das Wichtigste ist es anzusprechen und ich finde auch, also dann darauf zu reagieren, die Schwangerschaft gut zu planen und dann und das ist eigentlich das Tolle, dass wir wirklich Möglichkeiten haben zu zu individualisieren und uns da auf den Patientenwunsch einlassen zu können. Sprich also Beispiel, wenn jemand nicht stillen will, dann möchte sie halt nicht stillen. Dann fangen wir wieder mit der Medikation an. Wenn jemand fünf Jahre stillen will, selbst bei einer super hochaktiven MS geht es auch. Das ist eigentlich das Tolle.

Kristina Taube: Vielen Dank, Frau Professorin Hellwig.

Prof. Dr. Kerstin Hellwig: Ihnen auch vielen Dank.

Kristina Taube: 20 Jahre Arbeit am Kinderwunschregister zeigen durchaus eine Wirkung. Frauen mit MS können heute gut und sicher eine Schwangerschaft planen und besondere Komplikationen in den unterschiedlichen Formen, die sind ja auch dokumentiert. Neben der Krankheitsstabilität der Frau werden nun auch Langzeitdaten zu Kleinkindentwicklung nach Medikamentenexpositionen verfolgt und dokumentiert. Und ein wirklicher Gamechanger wird sicherlich auch nochmal sein, dass verschiedene Frauen in unterschiedlichen Lebensphasen in Studien miteinbezogen werden. Was langfristig zu einer besseren Versorgung der Betroffenen führen wird. So dieses eine Thema, das ist jetzt bereits ganz gut beforscht und ein anderes wird leider von der Mehrheit noch immer etwas stiefmütterlich behandelt. In der kommenden Woche bleiben wir beim Thema MS und gucken uns an, was passiert, wenn Frauen älter werden. Menopause oder MS? Hier schnell zu differenzieren ist gar nicht so einfach und die Studienlage, die ist überschaubar. Ich bin Christina Taube, Teil des Teams Kommunikation in der Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und ich freue mich schon darauf, Sie auch in der nächsten Folge von Echt jetzt? Gendersensible Medizin in der Neurologie wieder begrüßen zu dürfen. Wenn Ihnen diese Folge gefallen hat, dann hören Sie sich gerne auch die anderen Folgen an und abonnieren Sie den Podcast. Sollten Sie ein weiteres Thema oder eine Frage zu gendersensibler neurologischer Versorgung haben, dann schreiben Sie es in die Kommentare. Oder Sie schreiben eine E-Mail an redaktion@dgn.org. Wir werden dann versuchen, Sie mit der passenden Expertise zu beantworten. Bis dahin, machen Sie es gut!